CENTRUM INTEGRACJI I EDUKACJI PROWADZONE PRZEZ KRAJOWY INSTYTUT GOSPODARKI SENIORALNEJ

Złamania po upadku, groźna osteoporoza. Co na to ekspert?

Odpowiadają dr Małgorzata Wieteska i dr Maria Rell-Bakalarska z Centrum Reumatologii i Osteoporozy w Warszawie

Co to jest osteoporoza? I jakie są objawy choroby?

Osteoporoza jest układową, metaboliczną chorobą tkanki kostnej. Prowadzi do zmniejszenia gęstości kości, zaburzenia mikroarchitektury kości (zmniejszenie ilości i grubości beleczek kostnych oraz ścieńczenie warstwy korowej) co powoduje zwiększoną podatność kości na złamania. Osteoporoza dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Jej częstość rośnie z wiekiem. W Polsce liczba chorych oceniana jest na ponad 2,1 mln chorych z tego leczonych jest tylko 130 tysięcy! Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, długo nie daje żadnych objawów. Z tego powodu nazywana jest „cichym złodziejem kości”. Nie powoduje również żadnych zmian w wykonywanych podstawowych badaniach laboratoryjnych.

Pierwszym objawem klinicznym osteoporozy jest złamanie. W przebiegu osteoporozy kości łamią się w wyniku niewielkiego urazu, na przykład upadku z wysokości własnego ciała. W takim przypadku często nie dochodzi do złamania zdrowej kości. Złamanie w takim mechanizmie określamy jako złamanie niskoenergetyczne. Obraz choroby zależy od lokalizacji i liczby złamań. Niestety złamania są późnym powikłaniem zaawansowanej osteoporozy. Typowe złamania osteoporotyczne to złamania kręgów, szyjki kości udowej, kości ramiennej, promieniowej (złamanie nadgarstka), obojczyka, żeber i kości miednicy. Złamania inne niż kręgi i szyjka kości udowej stanowią 69% złamań! Złamań kości długich nie da się przeoczyć. Objawy są oczywiste. Złamanie ręki czy biodra zawsze sprowadzi chorego do lekarza.

Częstą lokalizacją złamań osteoporotycznych są kręgi kręgosłupa, najczęściej w odcinku piersiowym. Złamanie kręgu zwiększa 11. krotnie ryzyko następnego złamania kręgosłupa. Zrozumieją to Ci, którzy przeżyli ból i z pewnością nie chcą by sytuacja się powtórzyła, ale …  60% złamań kręgów przebiega bezbólowo lub skąpoobjawowo. Niewielki ból pleców przy ruchu czy kichaniu może zostać lekceważony lub błędnie oceniony jako objaw choroby zwyrodnieniowej.  Złamania kręgów przebiegające jawnie klinicznie charakteryzują się nagle pojawiającym się, ostrym i dobrze zlokalizowanym bólem. Ból spowodowany złamaniem, które może ustąpić w ciągu 6 tygodni, bez względu czy było, czy nie było prowadzone leczenie. Jeśli ból utrzymuje się dłużej, opiekujący się lekarz powinien szukać innej przyczyny.  W przebiegu nieleczonej osteoporozy dochodzi do licznych złamań kręgów, które powodują zaokrąglenie pleców (tzw. „wdowi garb”) i znaczne obniżenie wzrostu. Skrócenie odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa prowadzi do obniżenia łuków żebrowych i ocierania się dolnych żeber o talerze biodrowe, co powoduje ból. Dodatkowo, zmiana sylwetki zmienia też warunki anatomiczne narządów wewnętrznych klatki piersiowej i brzucha, co skutkuje poważnymi powikłaniami ze strony serca, płuc i układu trawiennego.

Ważne.

Pierwszym objawem klinicznym osteoporozy jest złamanie.

Złamanie osteoporotyczne – na skutek niewielkiego urazu np. upadku z wysokości ciała, czyli w sytuacji, w której zdrowa kość nie uległaby złamaniu

Po pierwszym wzrasta ryzyko kolejnych złamań, co prowadzi do tzw. „kaskady złamań”

Najpoważniejszy jest złamanie szyki kości udowej. W pierwszym roku po takim złamaniu umiera aż 20% kobiet 37% mężczyzn

Uwaga! 60% złamań kręgów jest bezbolesna. Objawem ich przebycia może być obniżenie wysokości ciała.

Obniżenie wysokości o 4 cm bezwzględnie wymaga diagnostyki w kierunku osteoporozy, która często zostaje potwierdzona!

Kto jest narażony na osteoporozę?

Najprościej na to pytanie odpowiedzieć posługując się klasycznym podziałem osteoporozy na pierwotną i wtórną.

Osteoporoza pierwotna związana jest z naturalnym procesem starzenia się organizmu. Na osteoporozę pierwotną chorują zarówno kobiety jak i mężczyźni. Osteoporoza u kobiet po menopauzie określana jest mianem osteoporozy pomenopauzalnej.

Osteoporoza wtórna spowodowana jest niektórymi chorobami przewlekłymi i wpływem niektórych leków. Ten typ osteoporozy może dotyczyć pacjentów w każdym wieku.

Najczęstsze przyczyny osteoporozy wtórnej

ChorobyLeki
reumatoidalne zapalenie stawów, nadczynność tarczycy, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, pierwotna nadczynność przytarczyc, hipogonadyzm, zaburzenia miesiączkowania, przedwczesna menopauza  kortykosteroidy, heparyna, cytostatyki, leki przeciwdrgawkowe, hormony tarczycy

Ważne.

Przed wizytą u lekarza diagnozującego osteoporozę trzeba zabrać ze sobą: szpitalne karty informacyjne, zdjęcia układu kostnego, konsultacje innych specjalistów, wykaz przyjmowanych leków i wyniki badań wykonywanych z różnych przyczyn

Jakie są czynniki ryzyka osteoporozy?

Czynniki ryzyka osteoporozy możemy podzielić na modyfikowalne, czyli takie na które mamy wpływ i niemodyfikowalne, czyli niezależne od naszego trybu życia.

Czynniki niemodyfikowalneCzynniki modyfikowalne
Zaawansowany wiek Płeć żeńska Przebyta złamania kości u rodziców Rasa kaukaska (biała) Wcześniejsze złamania Demencja Zły stan zdrowia Wątła budowa ciała (BMD < 18 kg/m2)Niedobór witaminy D Spożywanie alkoholu Palenie tytoniu Alkohol Niewystarczające ilość spożywanego wapnia Niewystarczające lub nadmierne spożywanie fosforu Dieta niedoborowa Siedzący tryb życia

Co można zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko osteoporozy?

Bardzo ważnym czynnikiem zmniejszającym ryzyko osteoporozy jest dieta. Dajmy naszym kościom to czego potrzebują. Dieta powinna być urozmaicona, z dużą zawartością wapnia. Przeciętnie w diecie dostarczany 400 – 500 mg wapnia na dobę, natomiast dzienne zapotrzebowanie na wapń u osoby dorosłej to ok 800 – 1000 mg/dobę, a u kobiety po menopauzie 1500 mg/dobę. Szklanka mleka czy maślanki to tylko około 300 mg wapnia. Bogatym źródłem wapnia są sery twarogowe (ale nie biały chudy ser!) sery topione, ser żółty, orzechy, mak. Najzdrowszym sposobem uzupełnienia wapnia jest dieta. Jeśli nie jest to możliwe możemy stosować suplementację w tabletkach. Dodatkowa suplementacja wapnia wskazana jest u osób z ryzykiem niedoboru, u osób leczonych z powodu osteoporozy oraz w przypadku nietolerancji diety bogatowapniowej.

Kolejnym bardzo poważnym problemem jest powszechny w Polsce niedobór witaminy D. Tu oczywiście też dużą rolę odgrywa dieta, ale niestety nie tylko. Głównym źródłem witaminy D są tłuste ryby morskie tj. łosoś lub makrela. Aby zapewnić 1000 IU witaminy D na dobę należałoby codziennie zjadać 200 mg łososia lub 660 mg makreli, 20 jajek lub 80 l mleka. Dodatkowo nasza szerokość geograficzna nie pozwala na uzupełnienie niedoboru witaminy D poprzez ekspozycje na słońce. Praktycznie od września do kwietnia słońce w Polsce nie opala. Dlatego należy pamiętać o konieczności suplementacji witaminy D przez cały rok. Zalecane jest przyjmowanie witaminy D w dawkach 800-2000 IU/d w zdrowej populacji. Osoby starsze, po 75 r.ż., powinny przyjmować witaminę D w dawce 4000 IU/dobę. Pacjenci ze zdiagnozowanym deficytem witaminy D powinni otrzymywać dawki lecznicze, aż do uzyskania optymalnego stężenia 25(OH)D (metabolitu witaminy D ocenianego w celu określenia zapotrzebowania na tę witaminę) we krwi (30-50 mg/ml), a następnie kontynuować przyjmowanie witaminy D w dawce podtrzymującej. Osoby z dużym niedoborem powinny zasięgnąć porady lekarza w celu ustalenia dawki i jak najszybszego wyrównania poziomu witaminy D. Dodatkowo należy ograniczyć sól w diecie, zaprzestać palenia papierosów, ograniczyć spożywanie alkoholu oraz prowadzić aktywny tryb życia.

Ważne.

Uzupełniając potencjalne niedobory wapń i witaminę D3 najlepiej stosować leki nie suplementy diety.

W przypadku rozpoznanej osteoporozy jest to bezwzględnie konieczne. Suplementy nie mają udokumentowanych właściwości leczniczych a mówimy o leczeniu choroby jaką jest osteoporoza!

Jakie badania należy wykonać diagnozując osteoporozę?

Osteoporoza jest chorobą klinicznie niemą. Nie mamy możliwości wykrycia osteoporozy w trakcie typowych badań laboratoryjnych.

Badanie, które należy bezwzględnie wykonać przy podejrzeniu osteoporozy to densytometria. Badanie to ocenia „ilość kości w kości”, czyli gęstość mineralną kości. Badanie wykonujemy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i bliższym odcinku kości udowej (biodro). Złotym standardem są oba badania wykonane równocześnie. Nigdy niezamiennie, tzn. raz w jednej lokalizacji a raz w drugiej. Powinno ono zostać wykonane u wszystkich kobiet w wieku powyżej 65 lat i mężczyzn powyżej 70 lat, kobiet po menopauzie (bez względu na wiek) u osób z czynnikami ryzyka osteoporozy lub przebytym złamaniem niskoenergetycznym a także u chorych po 50 r. ż, których wysokość ciała obniżyła się o 4 cm.

W opisie badania densytometrycznego może być osteopenia, czyli zbyt niska gęstość mineralna kości, która jeszcze nie prowadzi do rozpoznania osteoporozy. Osteopenia może prowadzić do złamania w przebiegu niskoenergrtycznego urazu, podobnie jak złamanie osteoporotyczne. Zawsze takie przypadki należy konsultować z lekarzem.

Ważne.

Każde złamanie niskoenergetyczne pozwala na nieomal jednoznaczne rozpoznanie osteoporozy.

 Konieczne jest wykluczenie znacznie rzadszych przyczyn takiego złamania np. w przebiegu choroby nowotworowej lub niedoborze Wit. D

Każdy pacjent po 50 r. ż., u którego doszło do złamania na skutek niewielkiego urazu czy upadku musi być diagnozowany pod kątem osteoporozy!

Złamanie niskoenergetyczne u pacjenta z osteopenią wymaga konsultacji lekarskiej.

Jak ocenić ryzyko złamania osteoporotycznego?

Złamanie w przebiegu osteoporozy to takie, do którego nie doszłoby, gdyby kość była odpowiedniej jakości, odpowiednio mocna. W przypadku niewielkiego urazu np. w wyniku upadku z wysokości ciała nie dochodzi do złamań u osób zdrowych.

„Potknęłam się, upadłam i … choć nie powinno, to doszło do złamania”

Oczywiście warto byłoby wiedzieć, jakie mamy ryzyko złamań kości. Można to ocenić w różny sposób, również za pomocą oceny ryzyka złamań, tzw. „FRAX”. Ocenia on dziesięcioletnie ryzyko złamania

W wyniku odpowiedzi na szereg pytań, uzyskiwana jest liczba, która wskazuje ryzyko (dla populacji polskiej) i nadaje mu wymiar: duże czy małe. Ryzyko złamania szyjki kości udowej określane jest jako duże, gdy odczyt z kalkulatora FRAX wynosi 3% i powyżej, a w przypadku innych złamań kości (w tym złamania kręgosłupa, szyjki kości udowej, przedramienia lub kości ramiennej) wtedy, gdy wartość ta wynosi 10% i powyżej. Czy należy się bać? Tak, jeżeli informacje tą potraktujemy jako sygnał do koniecznej wizyty u lekarza w celu dalszej diagnostyki w kierunku osteoporozy.

Kalkulator FRAX

Kliknij w obrazek, aby przenieść się do kalkulatora FRAX

Dlaczego należy leczyć osteoporozę?

To groźna choroba prowadząca do złamań kości. W jej przebiegu najczęściej dochodzi do kas złamania kości przedramienia lub kręgów poprzez inne złamania postępujące jak kaskada aż do złamania tzw. szyjki kości udowej. Po takim złamaniu u ok. 30% pacjentów dochodzi w ciągu roku do zgonu, w Polsce około 8 tys. rocznie. To naprawdę dużo.

Warto zmniejszyć ryzyko złamań! To cel leczenia osteoporozy.

Trzeba pamiętać o kaskadzie złamań!

Jak możemy zmniejszyć ryzyko złamań? Np. zmniejszając ryzyko upadków.

Poprzez aranżację mieszkania, w taki sposób, by minimalizować ryzyko upadków. Należy usunąć wszelkie niepotrzebne bariery, takie jak małe dywaniki progi, stopnie, luźno leżące przewody elektryczne oraz zastosować maty antypoślizgowe, zainstalować uchwyty w łazience. Należy także poprawić oświetlenie mieszkania. Większość złamań dokonuje się w domu!

– aktywność fizyczną, która powinna być dostosowana indywidualnie do możliwości chorego, np. pływanie, spacery, jazda na rowerze, ćwiczenia izomeryczne.

 – suplementacje wapnia i witaminy D zgodnie z zaleceniem lekarza (bezwzględnie konieczna również w trakcie leczenia farmakologicznego osteoporozy)

– zaprzestanie palenia papierosów, ograniczenie lub całkowita rezygnacja z alkoholu.

Ważne.

Niezbędne w terapii osteoporozy jest stosowanie leków na receptę. Leków, o których wiemy, że zmniejszają ryzyko złamań: pierwszego i kolejnych!

Są to leki o udokumentowanej w badaniach klinicznych skuteczności i bezpieczeństwie stosowania!

Stosowane obecnie leki to te, które zmniejszają ubytek masy kostnej hamując komórki, które resorbują kość, czyli tzw. osteoklasty. Pozwala to komórkom kościotwórczym, czyli budującym kość, na zwiększenie gęstości mineralnej kości (poprawę wyniku badania densytometrii) Zarejestrowane leki recepturowe mają taką dokumentację medyczną! Silniejsza kość, więcej kości – mniejsza szansa na złamanie.

W wyborze leku trzeba uwzględnić zarówno dotychczasową terapię, jej efekty (lub ich brak), przeciwwskazania (choroby przewodu pokarmowego takie jak refluks, choroba wrzodowa żołądka czy choroby nerek).

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, tak samo jak powszechnie znane nadciśnienie tętnicze czy też cukrzyca.

Leczenia nie wolno przerywać bez wiedzy lekarza.

W Polsce leki dostępne w leczeniu osteoporozy występują w postaci doustnej, iniekcji dożylnej czy też iniekcji podskórnej. Preparaty doustne muszą być przyjmowane na czczo.

Po ich przyjęciu należy unikać, co może być nieco kłopotliwe dla pacjenta.

W przypadku zaawansowanego stadium choroby, nie poddającej się leczeniu tygodniami, włączane są kolejne preparaty, w tym nowoczesne leki biologiczne.

Ważne.

Osteoporozę jako groźną chorobę zawsze warto leczyć,

zarówno przed wystąpieniem pierwszego złamania jak i po pierwszym lub kolejnych.

Wybór leku powinien być wspólną decyzją lekarza i pacjenta.

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą i wymaga długotrwałego leczenia!